2017-08-31
病因1.种植学说经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶。2.化生内膜浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜。3.良性转移血液、淋巴良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。4.医源性的内膜移植这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖宫产术，早期中期妊娠行刮宫术，分娩时行会阴侧切术，人工流产术等过程中。5.免疫防御功能缺陷随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。6.遗传因素子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。临床表现1.症状（1）痛经 痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性伴进行性加重，常于月经来潮前1～2天开始，经期第1天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。严重阶段疼痛难忍，甚至止痛剂加量亦无效。疼痛由于子宫内膜异位症病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起。同时子宫内膜异位症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。（2）月经异常 可以表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等（3）不孕 子宫内膜异位症患者常伴有不孕，子宫内膜异位症患者中，不孕率40%～50%。主要是因为子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。（4）性交疼痛 子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急后重）。（5）其他 子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。2.体征妇科检查时可发现在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁，触及一个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，触痛明显。阴道的异位病灶多位于后穹隆，检查可见在后穹隆处有触痛结节，严重者呈黑紫色。卵巢血肿常与周围粘连、固定，检查时可触及张力较大的包块并有压痛，破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。检查1.实验室检查（1）CA125（癌抗原125）值测定 作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。（2）抗子宫内膜抗体（EMAb） 抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。2.影像学检查（1）B型超声检查 B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一，且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。可确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。（2）腹腔镜检查 借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。根据腹腔镜检查或手术所见情况，对子宫内膜异位症进行分期及评分。（3）X线检查 可行单独盆腔充气造影、子宫输卵管碘油造影协助诊断盆腔子宫内膜异位症。（4）磁共振成像（MRI） MRI可多平面直接成像，直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构，可对病变进行正确的定位，对软组织的显示能力增强。因此，MRI诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。诊断根据本病的特点，凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。诊断子宫内膜异位症应行三合诊检查，必要时可在月经周期的中期和月经的第二天，各做一次检查。病情稍复杂者可进一步借助上述实验室检查及特殊检查方法进行诊断。应注意与卵巢癌、输卵管卵巢炎块、直肠癌等相鉴别。治疗子宫内膜异位症的治疗方案，因病情的轻重，患者的年龄和生育情况而有所不同。如病情较重，或表现为重的痛经，或盆腔检查发现有肯定的内膜异位结节，就必须采取药物或手术治疗。1.药物治疗采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。（1）假孕疗法 用孕激素类药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。（2）假绝经疗法 丹那唑是一种雄激素的衍生物，效果较好，但有比较大的副作用。目前广泛使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），常用的叫戈舍瑞林，它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女内膜萎缩的现象，故称假绝经疗法。2.手术疗法一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发生在其他部位的子宫内膜异位结节，直径在2厘米以上者，不易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。如果患者年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子宫和正常卵巢组织保留下来，称为保守性手术。这种手术保留了生育的可能性，但复发机会较大。如已有子女且患者年龄较大（大于35岁），可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织，称为半保守手术。此法从长远看来，效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。如果患者年近绝经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，则在手术时应将子宫卵巢一同切除，称为根治性手术。近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜异位症的治疗有了一种新的选择，特别是在国外，腹腔镜手术和GnRHa药物的结合，已成为越来越广泛的治疗方案。预防1.适龄婚育对晚育妇女，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。2.药物避孕已有子女或暂无生育计划的女性，若有痛经，可选择口服避孕药，即可避孕，又可减少子宫内膜异位症的发生。3.防止经血逆流月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留的疾病。4.防止医源性子宫内膜异位症的发生剖宫手术时注意保护好伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突然降低负压，以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水，子宫输卵管造影要在月经干净后3～7天进行。
2017-08-31
病因排卵障碍的原因包括：①中枢神经系统性无排卵；②下丘脑性无排卵；③垂体性无排卵；④卵巢性无排卵；⑤多囊卵巢综合征；⑥卵泡黄素化不破裂综合征；⑦其他：性腺轴以外的其他内分泌系统如甲状腺、肾上腺皮质功能失调和一些全身性疾病如重度营养不良可影响卵巢功能而导致排卵障碍。临床表现1.无排卵型功能失调性子宫出血完全无规律的子宫出血。青春期女性最多见。出血间隔时间可长可短，可从几天到数月，甚至1年以上。出血持续时间亦可长可短，常在生活上某些事件如考试、比赛、剧烈运动等后发生。出血量少时仅点滴出血，多时可有大血块，出现严重贫血，贫血时可伴有头晕、头昏、无力、食欲缺乏、失眠、多梦等。长期出血时因盆腔充血而下腹坠胀，乳房受雌激素影响而胀痛，亦可出现面部与四肢水肿。无排卵的月经或出血前不伴有痛经。体格检查一般无特殊体征，少数患者可有多毛，提示可能为多囊卵巢综合征（但不能确诊）。盆腔检查均属正常范围，偶可有单侧或双侧卵巢囊性增大。2.闭经女孩18岁尚无月经，称为原发闭经，曾有月经而停经6个月经周期以上者，称为继发闭经。3.不孕是指正常性生活并未采取避孕措施12个月后未妊娠。排卵障碍或稀发排卵约占女性不孕因素的40%。检查1.一般检查若月经周期在26～36天，常提示有排卵，但对于不孕的女性，尚须客观的检查明确是否有排卵。而对于存在异常子宫出血、月经稀发或闭经的患者，通常并不须做具体的检查来明确无排卵的诊断。2.基础体温测定（BBT）排卵后产生孕激素可使基础体温上升，典型的黄体期体温上升0.3℃～0.5℃，并可维持12～14天，形成双相体温，说明一般有排卵，若体温在周期后半期无上升则为单相，提示无排卵。当然偶有例外，如卵泡未破而已有黄素化时，虽无排卵但有体温的上升。3.血清孕激素测定下次月经开始前一周测定血清孕激素水平可以可靠客观地反映是否排卵，若孕激素≥3ng/ml提示有排卵。4.阴道B超排卵检测阴道B超可以检测出直径4mm的卵泡，月经周期第5～7天可检测出一组小卵泡，8～12天发展出优势卵泡，通常只有一个，以后每日以2～3mm速度增大，发育成直径17～18mm的成熟卵泡。在卵泡排出后，观察到原优势卵泡消失或卵泡壁塌陷，可能伴有少量盆腔积液。如果≥2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直径<17-18mm、成熟卵泡不破裂等征象持续发生，可考虑为排卵障碍。5.子宫内膜活检子宫内膜活检为分泌期子宫内膜提示有排卵，增殖期子宫内膜提示无排卵。临床上除非怀疑有子宫内膜肿瘤或子宫内膜炎，否则不建议行子宫内膜活检术。治疗1.无排卵型功能失调性子宫出血治疗方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、随诊条件等因素全面考虑。总的原则：出血阶段应迅速、有效地止血和纠正贫血。止血后应尽可能明确病因，并进行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。药物治疗是一线治疗方法。青春期和育龄期患者以止血、调整周期、促排卵为主进行治疗。绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。(1)止血①雌孕激素联合用药：出血量不多时，可于月经第1天口服复发低剂量避孕药共21天，停药7天，共28天为一周期；急性大出血，病情稳定时，可用复方口服避孕药，止血后每3天递减1/3量至每日维持量，共21天停药。②雌激素：适用于青春期急性大量出血，止血后每3天递减1/3量至每日维持量，也可用苯甲酸雌二醇，出血停止后3天开始减量，通常每3天以1/3量递减，从血止日期算起第21天停药。③孕激素：黄体酮每日肌内注射，用药5天；地屈孕酮，用药10天；安宫黄体酮：用药10天。(2)调整月经周期①人工周期：补佳乐，于出血第5日期，每晚一次，连服21天，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液肌内注射，两药同时用完，停药3-7日出血，于出血第5天重复用药，联系使用3个周期。②雌、孕激素联合法：于止血周期撤退性出血第5日起用复方口服避孕药，连服21天后撤退出血，连续3个周期为1个疗程。③后半周期疗法：于止血后第15～16天服用甲羟孕酮，连服10天。3个周期为一个疗程。(3)促进排卵适用于有生育要求的患者：①氯米芬：于出血第5日起，连续5天，若排卵失败，可重复用药。②绒促性素：与其他促排卵药联用，B超检测卵泡发育接近成熟时，肌内注射以诱发排卵。2.因排卵障碍导致的闭经的治疗主要包括：①人工周期疗法，用法同前。②单纯孕激素治疗，用法同后半周期疗法。因排卵障碍导致的不孕：①WHOI型排卵障碍：病变在下丘脑，应脉冲式给予GnRH诱导排卵；病变在垂体：应给予含有LH的促性腺激素诱导排卵。②WHOII型排卵障碍：氯米芬促排卵，用法同前；二甲双胍口服；卵巢打孔。③其他原因引起的排卵障碍：专科治疗基础疾病，如高催乳素血症、甲状腺疾病、肾上腺疾病，扔无排卵，可用促排卵药物诱导排卵。
